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Die Gesundheitsreform ist das Ergebnis einer Vereinbarung zwischen
Gesundheitsministerin Ulla Schmidt (SPD) und einem ihrer Amtsvorgänger,
Horst Seehofer, handelnd für die Union über die künftige
Verteilung der finanziellen Lasten des Gesundheitswesens. Die
Schuld für dieses Finanzierungsproblem wird je nach politischer
Couleur verschiedentlich gesucht; letztlich aber erscheint es
als mehr oder minder unausweichliche Folge der allgemeinen Veralterung
der Bevölkerung. Dies ist zwar heutzutage eine allgemeine
Erscheinung in Europa, wenn auch in Deutschland das Phänomen
relativ neu ist, da die Zuwanderung der „Spätaussiedler“
für einen kontinuierlichen Anstieg der deutschen Bevölkerung
Deutschlands während der neunziger Jahre gesorgt hat. In
den letzten Jahren jedoch hat diese Zuwanderung merklich nachgelassen
– irgendwann ist jeder, der kommen will, auch da –
womit die allgemeine jährliche Zunahme der Bevölkerung
sich in einen Trend zur Abnahme umkehrte. Hinzu kommen der Beitragsdämpfungseffekt
der wohl nicht mehr zu beherrschenden Arbeitslosigkeit –
seit Jahren liegt die Quote um oder gar über der 10% Marke
– und die zunehmenden medizinischen Ansprüche einer
alternden Bevölkerung. Die politische Entscheidung, die Lohnnebenkosten
für niedrige bis mittlere Verdienste von derzeit 40,7% -
42,6%* unter 40% zu drücken,
tut ein Übriges.
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Die
politischen Verhandlungen über die Eckpunkte der Reform gingen
am 22. August zu Ende. Nach einer Mitteilung aus dem Gesundheitsministerium
am selben Tag soll der durchschnittlicher Krankenkassenbeitragssatz
von derzeit 14,3% auf 13,6% in 2004 und 12,15% in 2005 sinken.
Diese Beiträge zahlen Arbeitnehmer wie Arbeitgeber je zur
Hälfte. Allerdings kommen die Senkungen à la longue
eher dem Arbeitgeber zugute, denn ab 2006 soll die Finanzierung
des Krankengeldes (Lohnersatz ab der sechsten Krankheitswoche
nach dem Auslauf der gesetzlich vorgeschriebenen Lohnfortzahlung)
ausschließlich den Arbeitnehmer belasten. Das gleiche gilt
bereits ab 2005, wenn auch in der etwas anderen Form der Zusatzversicherung,
für den Zahnersatz. Die Zahnersatzversicherung dürfte
für einen monatlichen Pauschalpreis von € 6 –
so das Ministerium – oder von € 7,50 bis € 10
– so die Versicherungswirtschaft – zu haben sein.
Trotz
der Einigung zwischen den beiden großen Parteien hat der
gefundene Kompromiß keine wirkliche Begeisterung ausgelöst.
Die gedämpften Töne der Bundestagsdebatte nach der ersten
Lesung des Gesetzeswerkes am 9. September machten dies mehr als
deutlich. Jedoch spüren alle Gesundheitspolitiker die Notwendigkeit,
sich unliebsamen Sachzwängen beugen zu müssen, was vielleicht
ein schnelleres, reibungsloseres Gesetzgebungsverfahren als inzwischen
üblich bewirkt. Jedenfalls konnte der Zeitplan bislang ohne
wesentlichen Streit eingehalten werden. Aufkeimende Dispute über
Details wurden durch kurzfristig anberaumte Nachverhandlungen
zwischen Ulla Schmidt und Horst Seehofer zügig ausgeräumt,
sodaß der Gesetzentwurf am 26. September den Bundestag in
zweiter und dritter Lesung passieren konnte. Die endgültige
Verabschiedung durch den Bundesrat dürfte während der
Plenarsitzung am 17. Oktober oder am 7. November erfolgen.
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Bei
der Reform geht es zwar in erster Linie, aber nicht ausschließlich
um die Kosten. Patientenrechte und eine stärkere Stellung
für den Hausarzt bilden weitere Schwerpunkte. Auch ein Abbau
der Bürokratie wird geltend gemacht, was sicher nicht für
den Zwang auf die chronisch kranken Menschen zutrifft, peinlich
genau über jegliche Kleinigkeit Buch zu führen und Belege
aufzubewahren, wollen sie ihr Recht auf Beschränkung der
eigenen Zuzahlungen auf 1% des Einkommens in der Tat durchsetzen.
Die Eckpunkte der politischen Vereinbarung sind:
-
Stärkung
der „Patienten-Souveränität“ durch mehr
Transparenz, Einführung einer intelligenten Chipkarte,
was unter Anderem den Arztwechsel ohne Übergabe der Krankenakte
realistischer machen soll, sowie verschiedene Wahlmöglichkeiten
hinsichtlich Umfang und Ausgestaltung des Versicherungsverhältnisses
mit der Krankenkasse. Zunächst vorgesehene Anhörungsrechte
für Patientenverbände bzw. für einen Bundespatientenbeauftragten
sind nur noch abgewässert im Gesetzentwurf zu finden.
-
Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen sollen
durch ein neues Institut gefördert werden. Praxisärzte
werden ein „Qualitätsmanagement“ einführen
und sich regelmäßig fortbilden müssen.
-
Die ärztlichen Vergütungssysteme werden modernisiert.
Die Tendenz ist mehr und mehr in Richtung Festpreise neben
effizienteren Wirtschaftlichkeitsprüfungen und Konzentration
der Leistungsträger, z.B. in Gesundheitszentren gepaart
mit zunehmender Spezialisierung in den Krankenhäusern.
-
Das System der Festbeträge für die Abrechnung der
Apotheken an die Krankenkassen soll auf alle verschreibungspflichtigen
Arzneien mit geringer Wirkung ausgedehnt werden. Nichtverschreibungspflichtige
Arzneien sollen überhaupt nicht mehr vergütet werden,
das heißt, der Patient muß sie selber bezahlen.
Hierzu wird es 10 – 12 Ausnahmen geben, z.B. Aspirin
(Acetylsalicylsäure – ASS) für Schlaganfallbetroffene.
Bei der Vergütung anderer Arzneien wird die Pharmaindustrie
die Erhöhung des Herstellerabschlages von 6% auf 16%
hinnehmen müssen. Apotheken werden auf (gleichwertige)
Importarzneien ausweichen müssen, wenn diese mindestens
15% billiger als die im Inland vertriebene Ware sind. Für
Apotheker wird das Verbot des Besitzes von mehr als einer
Apotheke auf eine Haupt- und drei Nebenstellen gelockert,
und der Versandhandel erhält einen gesetzlichen Rahmen.
Auch bei Hilfsmitteln soll die Schraube etwas fester zugedreht
werden.
-
Krankenkassen und kassenärztliche Vereinigungen werden
eine Reihe von strukturellen Reformen zur Steigerung der Effizienz
und zur Abbau der Bürokratie über sich ergehen lassen
müssen. Auch der derzeit höchst komplizierte und
inzwischen völlig undurchsichtig gewordene Risikostrukturausgleich
(zwischen den Kassen untereinander) soll neu überdacht
werden. Allerdings ist dies erst für 2007 vorgesehen.
-
Vorbeugungs- und Selbsthilfefördermaßnahmen sollen
zwischen den Krankenkassen und anderen Beteiligten enger koordiniert
werden. Dafür wird ein Gemeinschaftsfonds auf Bundes-
wie Landesebene gebildet. Örtliche und regionale Gegebenheiten
sind zu berücksichtigen.
-
Ab 2005 wird der Zahnersatz durch eine Zusatzversicherung
zu finanzieren sein. Mit 2006 wird die Versicherung des Krankengeldes
allein vom Arbeitnehmer getragen. Sein Monatsbeitrag wird
dann um 0,5% über dem des Arbeitgebers liegen. Einige
andere Leistungen, wie Sterbe- und Entbindungsgeld werden
ganz gestrichen oder nur noch im Einzelfall gewährt (Taxikosten
zur ambulanten Behandlung). Bei Brillen, Kontaktlinsen und
anderen Sehhilfen steigen die Krankenkassen nunmehr ganz raus.
Die Selbstbeteiligung an den anderen Kosten wird neu geregelt.
Vereinfacht ausgedruckt wird € 10 Zuzahlung für
jedes Medikament oder Hilfsmittel sowie für jeden Arztbesuch
oder Krankenhaustag verlangt. Allerdings dürfen für
chronisch Kranke die Gesamtzuzahlungen im Jahr 1% des Bruttoeinkommens
nicht übersteigen (2% ist die Grenze für Gesunde).
Die € 10 Zuzahlung für Arztbesuche fallen pro Krankheit
nur einmal im Quartal an, wenn man sich vom Hausarzt zu den
Fachärzten überweisen läßt. Bei längeren
Krankenhausaufenthalten entfallen die Zuzahlungen nach vier
Wochen. Die Medikamentenzuzahlung verringert sich auf 10%
der Kosten für Medikamente mit einem Apothekenpreis zwischen
€ 50 und € 100. Darunter zahlt der Versicherte den
Festbetrag von € 5 aber nicht mehr als der Ladenpreis
selbst (z.B. bei Aspirin). Bei Heilmittel wie Ergotherapie
oder Krankengymnastik gilt eine Eigenbeteiligung von 10% der
Kosten plus € 10 für die Verordnung. Für Verbrauchsmittel
wie Windeln für Inkontinenz ist die Zuzahlung 10% aber
diesmal höchstens € 10 im Monat. Dagegen beträgt
die einmalige Zuzahlung auch für teurere langlebige Hilfsmittel
wie ein neuer Rollstuhl oder Rollator lediglich € 10.
-
Nichtversicherte Sozialhilfeempfänger sollen an ihren
eigenen Gesundheitskosten mit mindestens € 1 pro Fall
„zur Gleichbehandlung mit anderen Versicherten“
beteiligt werden.
-
Die Versorgungsregeln für Beamte sollen den verschärften
Regelungen für die Mitglieder der gesetzlichen Krankenkassen
angeglichen werden.
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Es
ist vielleicht nur natürlich, daß sich jeder Versicherte
als einer der Verlierer aus der Reform vorkommt. Ist er gesund
und aktiv, wird sein Arbeitgeber besser entlastet als er selbst.
Ist er aber krank, muß er mit höheren eigenen Ausgaben
zur Entlastung der Krankenkassen rechnen. Dabei wird er etliche
Belege sammeln und auswerten müssen, will er seine Rechte
zur Beschränkung seiner jährlichen Ausgaben auf 1% bzw.
2% seines Bruttoeinkommens geltend machen. Der Abbau der Bürokratie
in den Institutionen geht also mit einem erheblichen administrativen
Aufwand für den einzelnen Kranken einher. Für die Ärzte
und Apotheken wird es auch nicht einfach sein. Dennoch bleibt
bei chronischen Kranken die Sorge der Leistungsverkürzung
über das erklärte Ziel des Gesetzes hinaus wohl eher
im Vordergrund. Schon jetzt legen manche Kassen eine recht strenge
Genehmigungspraxis für Kuren und ähnliche nicht akute
aber dennoch wichtige Maßnahmen an den Tag, und man muß
auch hier mit einer Verschärfung rechnen, zumindest eingedenk
der politischen Druck auf die Kassen, die Beiträge auch dann
zu senken, wenn sie noch über Gebühr verschuldet sind.
Dennoch
besteht Grund zur Zuversicht. Auf die entsprechende Frage antwortete
Frau Brigitte Schlöter von der Pressestelle Hessen der Barmer
Ersatzkasse recht erschöpfend, daß, „Jede Reform,
die zwangsläufig Veränderungen mit sich bringt, verursacht
erst einmal einen gewaltigen Aufschrei. Der Aufschrei in Sachen
Gesundheitsreform kam sogar von allen Seiten: von Patienten, Leistungserbringern
und Kostenträgern.
Klar
war allen aber, so wie bisher konnte und kann es nicht weitergehen.
Denn die medizinische Versorgung muß weiterhin nicht nur
bezahlbar bleiben sondern soll auch auf einem hohen Niveau stattfinden.
Die Gesundheitsreform in dieser Form wird nur ein Zwischenschritt
sein. Reformbedarf besteht weiterhin, um das solidarisch finanzierte
System nachhaltig zu sichern.
Das
jetzige Reformpaket bietet aber viele Chancen, um neue Wege zu
beschreiten. Die Barmer wird diese Möglichkeiten vehement
nutzen, wird offensiv in einen Qualitätswettbewerb einsteigen,
um die doch teilweise hohen Belastungen ihrer Versicherten, dort
wo es möglich ist, zu begrenzen. Bonusmodelle auch für
Kranke, Prävention von früher Kindheit an, integrierte
Versorgungsnetze, strukturierte Behandlungsprogramme für
chronisch Kranke, Hausarztmodelle – das sind Möglichkeiten,
die viele Chancen bieten. Auch der Patient selbst wird als Teil
des Gesundheitswesens weit mehr Einfluß nehmen können
als bisher, wenn er möchte.
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Wir
müssen uns nur über eines klar werden: Die Eigenverantwortlichkeit
eines jeden wird mehr und mehr gefragt sein. Klar, daß im
Falle einer Erkrankung alles getan werden muß. Auf der anderen
Seite muß sich aber auch jeder selbst bemühen, um Gesundheit
möglichst lange zu erhalten. Viele Krankheiten, verbunden
mit großem persönlichem Leid, könnten vermieden
werden, wenn „Gesundheit“ nicht als etwas Selbstverständliches
hingenommen würde. Dazu stehen viele, teilweise kostenlose,
Instrumente zur Verfügung, die mehr genutzt werden müssen,
z.B. Impfungen und Untersuchungen bei Kindern und Jugendlichen
und die Vorsorgeprogramme für Erwachsene. Bezuschußt
werden daneben im Rahmen der Prävention u.A. auch Ernährungs-
und Bewegungskurse sowie Raucherentwöhnungsprogramme.“
Die gleiche Anfrage bei der PricewaterhouseCoopers Betriebskrankenkasse
zeigt von einer ähnlichen Einstellung. Herr Markus Koch vom
Vorstand druckte sich zwar einfacher aus, betonte aber, daß
die Kassenleistungen nach wie vor gesetzlich festgeschrieben sein
werden. „Die hervorgehobene Stellung des Hausarztes im Mittelpunkt
der Therapie dürfte sogar vieles einfacher werden lassen.
Der Hausarzt kann nunmehr die Therapie nach seiner fachlich gebildeten
Einschätzung selbst bestimmen, was ein Ende der Reibereien
zwischen Krankenkasse, Facharzt, Hausarzt und Patient bewirken
kann. Damit bleibt dem Patienten die medizinisch notwendige Versorgung,
ohne daß die Frage der Wirtschaftlichkeit auf seinem Rücken
ausgetragen wird.“
Auch
bei der Frage der persönlichen Bürokratie wußte
Koch Rat. „Wissen Sie, die Kasse kennt doch ziemlich genau
ihre Mitglieder. So dürfte es in den meisten Fällen
ein Leichtes sein, mit einem chronisch kranken Patienten die kostenlose
Versorgung gegen Bezahlung einer der 1% Selbstbeteiligung entsprechenden
Monatspauschale zu vereinbaren.“
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Letztlich
bleibt die Frage: wie geht es weiter? Diese Gesundheitsreform
trägt bestenfalls mittelfristig. Sie paßt das jetzige
System in gewisser Weise unangenehmen Fakten an, bietet aber keine
dauerhafte Perspektive für die Belange und Bedürfnisse
einer alternden aber - nach dem Versiegen der Spätaussiedlerwelle
- zugleich schrumpfenden Bevölkerung. Nach zumindest einigen
demografischen Modellen ist ab etwa 2010 anstelle der heutigen
Arbeitslosigkeit mit einem wachsenden Bedarf an ausländischen
Arbeitskräften aus dem Ausland zu rechnen. Da jedoch dies
nicht alleine für Deutschland gilt, ist nicht garantiert,
daß die hier benötigten Arbeitskräfte auch wirklich
hierher kommen wollen**.
Sicher werden sie hohe Steuern und Sozialversicherungsbeiträge
als Anreiz verstehen, zunächst in Nachbarländern nach
geeigneten Stellen zu suchen. Diese und ähnliche Überlegungen
geben Anlaß, nach anderen Denkmodellen zur Finanzierung
des Gesundheitswesens zu suchen.
Dabei
wurde das zunächst offensichtlich Erscheinende und auch in
anderen Ländern, z.B. Ungarn bereits praktizierte Modell
einer staatlichen Krankenversicherung ohne Beitragshöchstgrenzen
aus mehreren Gründen in Expertenkreisen rasch verworfen.
Von allem Anderen mal abgesehen, würde es alle Betuchteren
in die private Krankenversicherung geradezu zwingen, womit die
Idee ihren Zweck von vorneherein verfehlen müßte***.
Im Augenblick konzentriert sich die Aufmerksamkeit auf zwei Grundmuster.
Das Erste ist dem Schweizer System entlehnt und ist hier als „Bürgerversicherung“
bekannt. Im Kern genießen alle Versicherten gleiche Rechte
und zahlen einen einheitlichen Beitrag unabhängig vom Einkommen
oder Vermögen. Der Beitrag kann auch bei hohen Aufwendungen
relativ niedrig gehalten werden, wenn jeder ihn auch wirklich
leistet. Gerade dabei unterstellt er ein auskömmliches Einkommen
oder zumindest einen adäquaten Zugang zu Geldmittel für
jeden oder fast jeden, sei es als Lohn, Rente oder Zinsen. Diese
Unterstellung ist selbst für ein kleines, reiches, recht
homogenes Land wie die Schweiz nicht immer einfach. Für ein
Land der Größenordnung der Bundesrepublik ist sie ungleich
problematischer.
Das
andere Muster - irreführenderweise auch manchmal „Bürgerversicherung“
genannt - gipfelt letztlich in die Ausdehnung der Beitragspflicht
auf alle Einkunftsarten, aber unter Beibehaltung der Höchstgrenzen
des jeweiligen Gesamteinkommens. Damit ist man nicht mehr in der
Nähe der verfassungsrechtlich fragwürdigen „Kopfsteuer“,
handelt sich aber dafür ein Problem bei der Rentenhöhe
ein. Dies folgt aus dem bei vielen Unternehmen nach wie vor durchaus
lebendigen Gedanken der Fürsorge im Alter in Verbindung mit
der seit Jahrzehnten von der Versicherungswirtschaft gepredigten
„drei Säulen-Theorie“ der Altersvorsorge. Danach
ruht das Auskommen im Alter auf den drei Säulen der staatlichen
Rente, der Betriebsrente und der privaten Ersparnisse. Natürlich
wollen die Versicherer bei den beiden letzten Säulen dabei
sein. Im Endergebnis muß aber festgestellt werden, es haben
sich sowohl Betriebsrente wie auch privater Sparwillen an den
vorausgeahnten Bedarf im Alter orientiert. Dabei galten Beide
zunächst nur als Zusätze zur ohnehin im internationalen
Vergleich opulenten Rentenerwartung aus der Staatskasse. In vielen
Fällen waren sie demnach niedrig angesetzt. Nun ist es aber
mit der staatlichen Opulenz dahin und daher für viele fraglich
geworden, ob sie im Alter ihren Lebensstandard werden beibehalten
können. Die Verhängung einer zusätzlichen Abgabe
von 12% dürfte für manchen so nicht tragbar sein.
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Bei
aller Schärfe der Debatte und bei aller Besorgnis über
die langfristigen Auswirkungen der heute zu treffenden Entscheidungen,
können die jetzigen Renten noch als sicher gelten. Man wird
allenfalls mit einem leichten Wertverlust im Laufe der Zeit rechnen
müssen, der sich allerdings von Jahr zu Jahr kaum bemerkbar
machen dürfte. Der jährliche Anstieg wird nämlich
nur etwa zur Hälfe der Inflation ausgleichen; solange diese
aber niedrig bleibt – wofür alles spricht – bleibt
der nicht gedeckte Wertverzehr gering. Die jetzt noch aktiven
Generationen, und besonders die heute Unter-fünfzigjährigen,
werden es jedoch weit schwieriger haben, wenn sie nicht selbst
bis zur Pensionierung einen ansehnlichen Betrag auf die hohe Kante
legen können. Sie werden nämlich die Rentenkürzung
und der in welcher Weise auch immer erheblich gesteigerte Gesundheitskostenbeitrag
der Rentner gleichermaßen und gleichzeitig treffen.
*
Für die Liebhaber der Sozialversicherungsmathematik: Renten-
und Arbeitslosenversicherung 19,5% bzw. 6,5% des Monatslohnes
bis € 5,100. Der monatliche Höchstgehalt für die
Kranken- und Pflegeversicherung ist € 3,450 und die Beitragssätze
liegen zwischen 13% und 14,9% je nach Krankenkasse plus 1,7% für
die Pflegeversicherung.
** Die derzeitige „Green-Card“-Regelung
möge uns zur Vorsicht bei der Prognose mahnen. Das Programm
ist auf 20,000 Fachleute bis 2004 für die Elektronikbranche
ausgelegt. Bis jetzt haben aber lediglich 11,000 die angebotene
Chance auch ergriffen.
*** In Ungarn funktioniert
sie, weil es dort das Wahlrecht für die private Versicherung
nicht gibt. Der Grund dafür ist einleuchtend: die private
Gesundheitsversicherung hatte sich erst lange nach der Staatlichen
etabliert und sich deshalb auf Zusatzleistungen – ähnlich
wie in Großbritannien – beschränken müssen.
Dennoch unterliegen seit einigen Jahren die Arbeitnehmerbeiträge
einer Höchstgrenze. Also, nur der Arbeitgeber muß einer
unbegrenzten Beitragspflicht nachkommen.
Andrew Miles
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© Andrew
Miles 2003
 Zum Artikel "Die Gesundheitsreform 2007"
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