29.07.2008
Die Reform der Pflegeversicherung – Positives und Negatives
von Prof. Dr. Christian Zippel, Berlin
Leiter des Ständigen Ausschuss „Geriatrische Rehabilitation“
der Deutschen Vereinigung für Rehabilitation (DVfR)

Seit der Einführung der Sozialen Pflegeversicherung (SGB XI) 1995 hat sich erheblicher Reformbedarf angesammelt, auf den die Regierungskoalition Mitte 2007 mit einem Entwurf für ein Gesetz zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung (Pflege-Weiterentwicklungsgesetz – PfWG), so wird es tatsächlich offiziell bezeichnet, reagiert hat. Auf der Grundlage von Anhörungen im Bundestag, Stellungnahmen und Gutachten liegt inzwischen schon der vierte Entwurf vor, der in über 250 DIN A4 - Seiten enthalten ist. Das Gesetz soll am 1.8.2008 in Kraft treten.

Leider erfüllt der Gesetzentwurf immer noch viele Erwartungen nicht, ist teilweise in sich widersprüchlich und provoziert bereits nächste Reformüberlegungen. Diese werden auch zwangsläufig nötig sein, weil es bisher noch keine verbindliche Definition des Pflegebegriffs gibt. Diese soll laut Gesetzentwurf bis 2010 von einer entsprechenden Kommission erarbeitet werden. Weil sich aus dieser Definition völlig neue Gesichtspunkte ergeben können, haben gerade in den Anhörungen im Bundestag viele Sachkundige und Verbände eine Beschleunigung der Neudefinition des Pflegebegriffes (§§ 14/15 SGB XI) gefordert.

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Der gegenwärtig vorliegende Gesetzentwurf verfolgt verschiedene Ziele:

• Fortentwicklung der Leistungen der Sozialen Pflegeversicherung
• Inhaltliche Fortentwicklung, um besser die Bedürfnisse pflegebedürftiger Menschen und ihrer Angehörigen berücksichtigen zu können
• Verfahrensverbesserungen
• Sicherung der Finanzierungsgrundlagen der Sozialen Pflegeversicherung
• Stärkung der ambulanten Pflege
• Verbesserung der integrierten Versorgung
• Korrekturen in der Versorgungsorganisation  

Zum Anspruch des Gesetzentwurfs zählt es auch, die Bürokratie zu reduzieren. Leider wird diese Absicht im gegenwärtigen Gesetzestext regelrecht unterlaufen, wenn es keine Änderungen geben sollte. Es ist eher zu befürchten, dass eine riesige Pflegebürokratie mit unübersichtlichen Zuständigkeiten und Kompetenzen entsteht, einhergehend mit der Gefahr, dass sich Pflege „vom Bett“ entfernt.

Es fehlen auch wichtige Ansätze zur Sicherstellung der Teilhabe pflegebedürftiger Menschen am Leben in der Gesellschaft. Dafür sollten die Leistungen des SGB XI mit denen anderer Sozialgesetzbücher vernetzt werden, um die ganzheitliche, bedarfsgerechte Versorgung und Betreuung von pflegebedürftigen Menschen sicher zustellen. Das bezieht sich vor allem auf das Behindertengesetzbuch, das Sozialgesetzbuch IX (SGB IX). Das Wort „Teilhabe“, das einen zentralen Rehabilitations- und Pflegeauftrag bedeutet, war in den ersten Fassungen des Gesetzentwurfs nicht zu finden. Weitere kritische Hinweise zu den wichtigsten Punkten des Gesetzentwurfs sind in den Anmerkungen dargelegt.

Zuerst soll über die positiven Seiten des Gesetzentwurfs informiert werden. Dazu gehört die Anhebung der Leistungsbeträge für die ambulante Pflege in den nächsten Jahren, denn seit 1995 hat es keine Erhöhung der Leistungen gegeben.

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Ob das zukünftig eine wesentliche Entlastung für viele darstellt, muss abgewartet werden. Immerhin erhalten gegenwärtig etwa 25 bis 40 % der Pflegeleistungs-empfänger zusätzliche Leistungen der Sozialhilfeträger.

Die Pflege von Personen, die einer stärkeren Aufsicht bedürfen - im Gesetzentwurf wird richtig von Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz gesprochen -, zum Beispiel Menschen mit Demenz, wird in der kommenden Fassung des SGB XI stärker als bisher berücksichtigt. Gab es bislang dafür nur maximal 600,- €/Kalenderjahr, so wird dieser Betrag auf 200,- €/Monat (2.400,- €/Kalenderjahr) erhöht.

Um die finanziellen Mehrbelastungen der Pflegekassen auffangen zu können, wird ab 1. Juli 2008 der Beitragssatz für die Pflegeversicherung auf 1,95% des Einkommens gesteigert. Ob das zu einer nachhaltigen Sicherung der finanziellen Sicherung der Pflegeversicherung führt, muss ebenfalls abgewartet werden. Aus heutiger Sicht reicht dieser Betrag aus, um die Leistungen der Pflegeversicherung etwa bis 2015 zu finanzieren. Sehr wichtig ist, dass künftig eine Pflegebegleitung angeboten wird, die vor allem auf Information, Beratung und die Erstellung eines „individuellen Pflegeplans“ ausgerichtet ist. So soll auch ein sogenanntes Fallmanagement bzw. Versorgungsmanagement damit verbunden sein. Ein Charakteristikum des Fallmanagements (Case Management) ist, dass eine Person dafür zuständig ist. Die zuständige Fachkraft braucht dafür Managementkompetenz und Pflegekompetenz. Das wurde jedoch bislang inhaltlich nicht weiter konkretisiert, weshalb von Experten Qualifikationsangebote angemahnt werden. Positiv ist auf alle Fälle zu werten, dass Anlaufstellen für pflegende Angehörige oder von Pflege betroffene Menschen geschaffen werden sollen, um sich informieren und gegebenenfalls erste Schritte zur Pflege einleiten zu können.

Anmerkung: Für diese Art der Steuerung sind leider nur die Pflegekassen vorgesehen, was breite Kritik findet, weil damit wenig Spielraum für eine unabhängige Beratung geboten wird. Verbraucher benötigen unabhängige Lotsen im System, die entsprechend dem individuellen Hilfebedarf ohne eigene wirtschaftliche Interessen beraten und begleiten. Zumindest sollte den Versicherten die Inanspruchnahme der Pflegebegleitung auf freiwilliger Basis und die freie Wahl eines Fallmanagers zugesichert werden. Die Bearbeitung der Leistungsbewilligung durch Mitarbeiter der Pflegekassen müsste klar von den Aufgaben des sogenannten Fallmanagers getrennt werden. Hierzu lässt der Gesetzentwurf zu viele Fragen ungeklärt.
Außerdem ist ungeklärt, ob mit der Pflegebegleitung eine neue Institution geschaffen werden soll, oder ob auf schon vorhandenen Strukturen zurückgegriffen wird. Dafür bieten sich die sogenannten Gemeinsamen Servicestellen nach dem Behindertengesetz (SGB IX) ebenso an wie beispielsweise in Berlin die Koordinierungsstellen „Rund ums Alter“, die in der Regel sehr gute Arbeit leisten.

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Ein Ausweg könnte sein, auf die im Gesetzentwurf vorgesehenen Pflegestützpunkte zu verzichten, auf deren Einrichtung die Gesundheitsministerin Ulla Schmidt entgegen den Stellungnahmen von Verbraucherverbänden, Pflegeorganisationen und auch des Koalitionspartners CDU weiterhin beharrt. Es wird allgemein befürchtet, dass eine zusätzliche Pflegebürokratie aufgebaut wird, die überdies sehr viel Geld kosten würde, nämlich 45.000,- € pro Pflegestützpunkt. Auf etwa 2.0000 Einwohner soll ein Pflegestützpunkt kommen.

Anmerkung: Zu diesem Sachverhalt sei eine Stellungnahme der Deutschen Vereinigung für Rehabilitation (DVfR) zitiert: „Auf sog. Pflegestützpunkte sollte verzichtet werden, weil die damit verbundenen Ziele sich auch auf andere Weise erreichen lassen. Die zu erwartenden personellen und finanziellen Belastungen stehen in keinem Verhältnis zu einem möglichen Nutzen. Dafür könnte die vorgesehene Pflegebegleitung bzw. das Fallmanagement gezielt genutzt und weiterentwickelt werden.“
Am Beispiel Berlin können die zu erwartenden Probleme verdeutlicht werden. Es wären nach den geplanten Richtlinien in Berlin 1190 zusätzliche Pflegekräfte notwendig, der „Markt ist aber von Pflegefachkräften heute schon leergefegt“. Es besteht die Gefahr, dass der Pflege „am Bett“ eine erhebliche Zahl an Fachkräften entzogen würden. Es müssten 150 Pflegestützpunkte eingerichtet werden, versehen jeweils mit einer Förderung von 45.000,- €. Der Pflege am Bett würden weitere Gelder entzogen werden. Eine Anbindung von Pflegestützpunkten an ambulante Pflegedienste verbietet sich aus wettbewerbsrechtlichen Gründen. In Berlin gibt es 430 ambulante Pflegedienste.
Inzwischen haben sich die Koalitionsfraktionen darauf geeinigt, die Entscheidung über die Einrichtung jeweils den Bundesländern zu überlassen. Es steht zu vermuten, dass in Berlin dafür die Koordinierungsstellen „Rund ums Alter“ und evtl. die Gemeinsamen Servicestellen vorgesehen werden. Das wäre sinnvoll und sehr pragmatisch gleichzeitig.

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Eines der erklärten Ziele ist die Weiterentwicklung der Tagespflege. Die Erfahrungen mit den Tagespflegeeinrichtungen zeigen, dass bei entsprechender konzeptioneller Ausrichtung der Tagespflege gerade die Pflegebedürftigkeit bei Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz gemindert oder eine Verschlimmerung vermieden werden kann.

Anmerkung: Die Effektivität der Tagespflege ließe sich erhöhen, wenn die Konzepte der aktivierenden Pflege mit solchen der ambulanten medizinischen Rehabilitation vernetzt werden. Es sieht so aus, dass das Regierungskonzept auf diesen Vorschlag eingehen wird.

Ein in vielfacher Hinsicht positives Moment sind die vorgesehene Verkürzung der Entscheidungsfristen bzw. Entscheidungsverfahren. So soll bereits nach fünf Wochen die Entscheidung zur Pflegegeldbewilligung gefallen sein.

Anmerkung: Die genannte Frist erscheint aber immer noch zu lang, wie aus vielen Stellungnahmen hervorgeht. Darum wurde auch alternativ vorgeschlagen, dass bis zur Einstufung durch eine Begutachtung vorläufig Leistungen in Höhe der Pflegestufe 1 gewährt werden. Damit könnte pflegebedürftigen Menschen Versorgungssicherheit gegeben und Versorgungslücken geschlossen werden. Derzeit sind viele Menschen in dieser Situation unversorgt oder bezahlen die Pflegeleistungen aus eigener Tasche. Das trifft häufig auch auf pflegebedürftige Personen zu, die auf Kurzzeitpflege, zum Beispiel nach einer Krankenhausbehandlung, angewiesen sind. Leider wurde dieser Vorschlag von der Regierung bisher nicht aufgegriffen.

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Der Anspruch auf eine Rehabilitation soll mit der Gesetzesnovelle ebenfalls gestärkt werden. Dadurch soll auch der Grundsatz gestärkt werden, dass bei Vorliegen entsprechender Voraussetzungen jeder Bürger einen Anspruch auf Rehabilitationsmaßnahmen hat. Zu diesen Voraussetzungen gehören Rehabilita-tionsbedürftigkeit und -fähigkeit sowie eine günstige Prognose, ebenso dass Teilhabeleistungen voraussichtlich erfolgreich sind. Eine fragwürdige Passage ist aber, dass die Gesetzlichen Krankenversicherungen einen Betrag über 1.536,- € zahlen sollen, wenn sie Rehabilitation verweigern.

Anmerkung: Da eine stationäre Rehabilitation etwa 3.000 €/Person kostet, besteht die nicht unerhebliche Gefahr, dass lieber die „Verweigerungsstrafe“ gezahlt wird als eine Rehabilitation zu genehmigen. Aus diesem Grund liegt ein Alternativvorschlag vor, den Betrag für unterlassene Rehabilitationsleistungen auf mindestens 3.500,- € zu erhöhen. Leider wurde diese Anregung bisher noch nicht aufgenommen.

Ebenfalls umstritten ist die Absicht, Pflegeheime mit einem Betrag von 1.536,- € als Anerkennung zu belohnen, wenn durch aktivierende Pflege eine Zurückstufung der Pflegestufe erreicht werden konnte. Das kann für Pflegeteams durchaus ein Anreiz sein, in dieser Richtung besonders engagiert zu sein.

Anmerkung: Es muss bedacht werden, dass Heimeinrichtungen auf die Verordnung von Rehabilitationsmaßnahmen keinen direkten Einfluss haben, weil das allein in die Kompetenz der zuständigen Ärzte fällt. Außerdem ist im Gesetzentwurf keineswegs ausreichend erklärt, bei welcher Zeitdauer und nachhaltigen Wirkung diese Art einer Prämienzuteilung zu erwarten ist. Allerdings zeigen Erfahrungen, dass finanzielle Anreize wohl der beste Weg sind, um günstige Ergebnisse zu erzielen.

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Da ist die zu erwartende neue Hilfsmittelregelung schon präziser. Bisher war es den Heimen allein vorbehalten, welche Hilfsmittel sie vorhalten, zum Beispiel zur Förderung von Mobilität. Diese waren darum leider oft individuell ungeeignet. Mit dem neuen Gesetz soll es (endlich) möglich werden, das Hilfsmittelangebot auf den jeweils individuellen Bedarf passgerecht zu zuschneiden. Entgegen bisheriger Rechtsprechung können nunmehr Ansprüche auf individuelle Hilfsmittel nicht mehr durch die Hilfsmittelausstattung einer Pflegeeinrichtung begrenzt werden!

Zu begrüßen ist auch, dass unbezahlte Freistellungen für Pflegezeiten von Arbeitgebern bis zu 10 Tagen eingeräumt werden müssen.

Anmerkung: Nach den Vorstellungen einiger Verbände sollte auch die Möglichkeit einer kurzfristigen Freistellung nach dem Vorbild der Freistellungsmodalitäten bei erkrankten Kindern überprüft werden. Auch ein Modell nach dem Vorbild des Elterngeldes könnte wesentlich mehr pflegebereiten Angehörigen eine derartige Freistellung zur Pflege ermöglichen.

Künftig wird es auch möglich sein, die ambulante Versorgung in der Pflege durch angestellte Einzelpersonen zu sichern (wie es übrigens heute schon recht verbreitet ist, besonders durch polnische Pflegerinnen. Es soll auch keine Einschränkungen der Entscheidungen der/des Pflegedürftigen geben! Es sind auch Steuererleichterungen vorgesehen, wenn privates Geld in die Pflege durch sog. Assistenzkräfte gesteckt wird. Das wird aber eher für jüngere, pflegebedürftige Personen von Belang sein, denn pflegebedürftige alte Menschen sind sowieso von der Steuer befreit.

Für diese Assistenzpflege könnte auch das sog. persönliche Budget eingesetzt werden, das heute bereits viele jüngere Behinderte nach dem § 17 SGB IX erhalten. Im Rahmen der Pflegeversicherung ist jetzt „nur“ eine Überprüfung durch Modellvorhaben vorgesehen.

Anmerkung: Vielleicht lässt sich später daraus ein Rechtsanspruch ableiten. Offen ist auch, wie es nach Ablauf der „Modellzeit“ weitergeht, weil zumindest bei den betreffenden Personen ein bestimmter Betreuungsstandard eingetreten ist. Es ist jedoch zu bedenken, dass die mit dem persönlichen Budget angestrebte Förderung der Selbstbestimmung und der Eigenverantwortung der Berechtigten bei der Organisation ihrer Versorgung nicht zu erreichen ist, weil die von der Pflegekasse im Gutschein definierten Leistungen nur durch die von der Pflegekasse zugelassenen Dienste ausgeführt werden dürfen.

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Die Novellierung des Pflegeversicherungsgesetzes wird auch die Möglichkeit eröffnen, dass wieder Heimärzte angestellt werden oder Kooperationsverträge mit niedergelassenen Ärzten abgeschlossen werden können, was wohl das Hauptmodell werden wird. Allerdings sollen diese Ärzte in der Geriatrie (Altersheilkunde) besonders qualifiziert sein. Im Brandenburg gibt es dafür bereits Qualifizierungsangebote, in Berlin wird es sie auch bald geben.

Der Gesetzgeber hat sich zur Qualitätssicherung höhere Ziele gesetzt. Aber es wird leider immer noch nicht ohne weiteres möglich sein, dass Qualitätsprüfungen ohne Ankündigung jederzeit von der Heimaufsicht oder dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherungen e.V. durchgeführt werden können. Es sind im Gesetzentwurf auch einige Fußangeln enthalten, die erhebliche Bedenken ausgelöst haben. So sollen auf die Prüfinhalte in der Pflege die Heimträger Einfluss nehmen können.

Anmerkung: Im Gegensatz zu der im Referentenentwurf angestrebten Gleichstellung mit anderen Prüfverfahren sollte besser der Ausbau der unabhängigen, externen Qualitätskontrolle durch den MDK und Heimaufsicht unterstützt werden. Die Mitentscheidung von Verbänden der Träger von Pflegeeinrichtungen und der Pflegeleistungserbringer wird vermutlich nicht dazu beitragen, entscheidende Qualitätsverbesserungen in Pflegeeinrichtungen zu erreichen. Notwendig sind klare Prüfkriterien und ein eindeutig geklärtes Verfahren. Dieser Forderung entspricht der Gesetzentwurf in keiner Weise. Vielmehr besteht die Gefahr, dass der Prüfrhythmus des MDK verändert werden soll, ebenso die Prüfinhalte, z.B. durch Reduzierung der Prüfungen auf Teilaspekte der Pflegequalität. Trägerorganisierte Prüfungen können zwar ergänzend hilfreich sein, weshalb die in den letzten Jahren beobachteten Bemühungen von Heimträgern für eine bessere Pflegequalität in die Qualitätsbewertungen eingehen sollen. Das Prinzip unabhängiger, externer Qualitätsprüfungen muss jedoch aufrecht erhalten bleiben. Auch hier bietet der Gesetzentwurf nur unzulängliche Regelungen an.

Am Schluss dieses Beitrages sei eine persönliche Wertung des vorliegenden Gesetzentwurfs erlaubt. Die Novellierung des Pflegeversicherungsgesetzes wird eine Reihe von Fortschritten bringen, aber es sind auch bestimmte Probleme im gegenwärtigen Entwurf enthalten, die eine genaue Beobachtung über die weiteren Entwicklungen in der Pflege nach dem 1.8. 2008 zwingend erforderlich machen.

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Ergänzungen zum Beitrag
„Die Reform der Pflegeversicherung – Positives und Negatives“
April – Ausgabe 2008

Im oben genannten Beitrag konnte nur auf den seinerzeit vorliegenden Entwurf zur Reform der Pflegeversicherung eingegangen werden, dem so genannten Pflege-Weiterentwicklungsgesetz /PfWG. Dadurch war es nicht möglich, auf aktuelle Veränderungen einzugehen, die auch ihren Niederschlag im verabschiedeten Gesetz zur Pflegereform fanden. Dieses wurde vom Bundestag am 14. März 2008 mit der Mehrheit der Regierungskoalition beschlossen. Die Inhalte dieser Reform treten am 1. Juli 2008 in Kraft.

Es ist im Wesentlichen beim beschriebenen Text des Gesetzesentwurfes geblieben. Einige wichtige Punkte haben jedoch Veränderungen erfahren, eher im positiven Sinn. Auf diese soll im Folgenden kurz eingegangen werden.

Bei den Pflegestützpunkten, besonders von der Gesundheitsministerin Ulla Schmidt voran getrieben, bestand die Gefahr, dass sich Doppelstrukturen und viel überflüssige Bürokratie entwickeln. Die Union konnte durchsetzen, dass die Bundesländer jeweils über Einrichtung, Form und Umfang der Pflegestützpunkte entscheiden können, wobei vorhandene Angebote einbezogen werden können.

So bietet sich in Berlin an, dafür die in allen Stadtbezirken bestehenden Koordinierungsstellen „Rund ums Alter“ zu nutzen. Alle Bürger können sich an einen Pflegestützpunkt wenden.

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Anträge auf Leistungen der Pflegeversicherung müssen nach spätestens fünf Wochen entschieden sein. Dabei sollen Fallmanager der Pflegeversicherung helfen, zum Beispiel durch Beratung von Pflegebedürftigen und ihren Angehörigen.

Außerdem ist geplant, im Rahmen von Modellvorhaben in jedem Land je einen Pilot-Stützpunkt zu „Pflegestützpunkten und Pflegeberatern“ einzurichten.

In Berlin wird das die Koordinierungsstelle in Marzahn-Hellersdorf sein.

Der Aufbau der Pilot-Pflegestützpunkte wird mit einer Projektförderung von 30.000,- € je Stützpunkt unterstützt.

Neben einer kurzfristigen, unbezahlten Pflege-Auszeit über 10 Arbeitstage haben künftig Arbeitnehmer - abgesehen von Kleinbetrieben - den Anspruch, bis zu einem halben Jahr eine unbezahlte Freistellung zur Pflege von Angehörigen von ihrem Betrieb zu erhalten.
Sie bleiben renten- und krankenversichert, sie können nach dieser Zeit wieder auf ihren Arbeitsplatz zurückkehren.

Ab 2011 sollen Heime und Pflegedienste jährlich und möglichst auch unangemeldet kontrolliert werden. Die Berichte sind zu veröffentlichen und im Heim auszuhängen. Außerdem sollen Prädikate, analog für Hotels, vergeben werden.

Bis 2009 ist jedes der etwa 21.000 Heime mindestens einmal im Jahr zu überprüfen.

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Eine weitere Möglichkeit, die Betreuungs- und Pflegesituation in Heimeinrichtungen zu verbessern, besteht in der Möglichkeit, künftig Heimärzte einzustellen, sofern die Kooperation mit niedergelassenen Ärzten nicht ausreicht.

In Berlin gibt es inzwischen über zweihundert Wohngemeinschaften unterschiedlicher Art. Sie können Pflegeleistungen – nunmehr auch unterstützt durch die Reform der Pflegeversicherung – gemeinsam in Anspruch nehmen, was für ambulante Pflegedienste, die in der Regel solche Wohngemeinschaften betreiben, eine Entlastung bedeutet.

Es darf festgestellt werden, bei aller notwendigen Kritik, dass die jetzt auf den Weg gebrachte Reform der Pflegeversicherung deutliche Erleichterungen für die Pflege mit sich bringt.

Prof. Dr. Christian Zippel
Leiter des Ständigen Ausschuss „Geriatrische Rehabilitation“
der Deutschen Vereinigung für Rehabilitation (DVfR)

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© Prof. Dr. Christian Zippel 2008