VORBEUGUNG DES SCHLAGANFALLS
UNTER BESONDERER BERÜCKSICHTIGUNG
GERINNUNGSVERÄNDERNDER MEDIKAMENTE

1. RISIKOFAKTOREN EINES SCHLAGANFALLS

a) unbeeinflußbar

1. Alter

- häufigste Erkrankung des höheren Lebensalters
- exponentielle Zunahme mit dem Alter Risiko > 75 Jahre 100 x i.Vgl. zu < 35 Jahre
- häufigste Todesursache im höheren Lebensalter (11.6 % der Gesamtsterblichkeit)

2.Geschlecht

3. Erbfaktoren

- erhöhtes Schlaganfallrisiko teilweise erblich bedingt.

b) beeinflußbar

1. Hoher Blutdruck Risiko 4 - 12 x

• 50 % aller Hirndurchblutungsstörungen treten bei Patienten mit Bluthochdruck auf
• 70 % aller Hirnblutungen durch Bluthochdruck bedingt
• Anstieg des diastolischen RR um 7 mm Hg verdoppelt das Risiko
• 20 % der Bevölkerung leiden an Bluthochdruck, die meisten ohne es zu wissen!
• 1/3 ist völlig unzureichend behandelt

2. Herzrhythmusstörungen Risiko 8 - 10 x

• häufigste Form ist das sogenannte Vorhofflimmern, 0,8% der Bevölkerung, im Alter deutlich häufiger
• bei Vorhofflimmern Risiko für erneuten Schlaganfall 12 % / Jahr
• jeder Dritte erleidet im Verlauf seines Lebens einen Schlaganfall !!
• unregelmäßige schnelle Kontraktion der Herzkammern mit verminderter Blutflußgeschwindigkeit begünstigt Gerinnselbildung, die in die Hirnstrombahn ausgeschwemmt werden können (kardiale Embolie - 80 % in Hirngefäße, 20 % in Gefäße der Arme und Beine)

3. Herzkrankheiten Risiko 2 x

• Herzinfarkt verdoppelt Schlaganfallrisiko
• Herzklappenoperationen begünstigen Entstehung von Schlaganfällen
• angeborene Herzfehler sind häufig Schlaganfallursache bei jüngeren Patienten

4. Rauchen Risiko 2,5 - 4 x

• in Kombination mit Bluthochdruck steigt das Risiko um Faktor 20 x
• Verengung der Arterien, Reduktion der Sauerstoffzufuhr, erhöhtes Risiko für Vorhofflimmern
• besonders junge Frauen sind gefährdet (Nikotin zerstört Östrogenschutz der Gefäße)
• hohes Risiko bei Kombination mit Antibaby-Pille und Migräne

5. Diabetis mellitus Risiko 2 - 3 x

• Diabetes begünstigt frühzeitige Arteriosklerose
• Ernährung der Nervenzellen wird verschlechtert
• in 80 % Übergewicht vorhanden, das begünstigend wirkt

6. Fettstoffwechselstörungen (Cholesterin) Risiko 2 x

• Hypercholesterinämie verdoppelt Schlaganfallrisiko
• fettbetonte, balaststoffreiche Ernährung
• Bewegungsmangel

7. Übergewicht Risiko 2 x

• Übergewicht führt zu hohem Bluthochdruck und Diabetes mellitus mit erhöhtem Risiko
• insbesondere abdominelle Fettverteilung ist entscheidend für Schlaganfallrisiko (Waist-to Hip-Ratio)

8. Alkoholkonsum Risiko 1,5 - 2 x

• mehr als 60 g Alkohol / Tag (0,2 l Wein 16 - 18 g)
• geringe Menge Alkohol wirkt protektiv "French Paradoxon"
• in höherer Dosierung schädlich (RR steigt, Blutgerinnung wird verändert, Gewicht steigt)

9. Empfängnisverhütungsmittel Risiko 2 x

• in Kombination mit Rauchen, Übergewicht, Bluthochdruck und Migräne deutlich erhöhtes Thrombose- und Schlaganfallrisiko

10. Migräne Risiko 3,5 x

• gehäuftes Auftreten von Schlaganfällen

11. Verengung einer Halsschlagader Risiko

• bei mehr als 70 % Verengung und Vorboten eines Schlaganfalls OP sinnvoll
• alleinige Gefäßverengung ohne Schlaganfallvorboten keine Indikation für OP

12. Streß

• dauerhafter Streß erhöht den Bluthochdruck und das Schlaganfallrisiko

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2. AUSLÖSER EINES SCHLAGANFALLS

• in 15 % Hirnblutung durch Platzen von Arterien durch hohen Blutdruck
• in 5 % Subarachnoidalblutung (Platzen angeborener Gefäßaussackungen im Bereich der Hirnhäute
• in 80 % der Fälle liegt eine Durchblutungsstörung vor , verursacht durch 1 - 3

VIRCHOWSCHE TRIAS

1. Arterienverkalkung

• Ateriosklerose führt zu einem Engpaß im Blutgefäß durch Anheftung bzw. Ablagerung von Blutfetten, Kalk und Blutplättchen an der Gefäßwand
• bei einer Gefäßdurchmesserreduktion von > 70 % kann nicht mehr genügend Blut durch die Engstelle fließen

2. Blutgerinnselbildung in Arterien (Thrombose)

• Anlagerung von Blutplättchen und Gerinnungsbestandteilen an einer aufgebrochenen Stelle der Gefä9wand führt zu vollständigem Gefäßverschluß

3. Embolie

• kleine Blutgerinnsel (Thromben) können sich ablösen und ins Gehirn gespült werden und dort ein Gefäß verschließen
n Thromben entstehen häufig im Herz bei Vorschädigung bzw. Herzrhythmusstörungen (kardiale Embolie) oder als abgelöste Wandteile einer Arterie (arterioarterielle Embolie)

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3. VORBEUGUNG EINES SCHLAGANFALLS

1. Beseitigung bzw. Milderung der Risikofaktoren

• Gewichtsreduktion
• salzarme Ernährung
• ballaststoffreiche Ernährung, Gemüse, Salat, Obst
• hoher vegetarischer Ernährungsanteil
• Nichtrauchen
• RR 135/80
• 2 x 30 Minuten Ausdauersport / Woche
• 1 Glas Wein / Tag (rot oder weiss)

2. Vorbeugung mit Blutplättchenhemmstoffen

Historie

• erster Blutplättchenhemmstoff Acetylsalicylsäure seit über 100 Jahren (Aspirin)
• in achtziger Jahren Ticlopidin (Tiklyd)
• seit 1998 zusätzlich Clopidogrel (Plavix, Iscover)
• ferner Dipridamol (Persantin /Asasantin) und Trapidil (Rocornal)
• neueste Produkte Abciximab, Tirofiban, Eptifibatid
• insgesamt z. Zt. 8 Blutplättchenhemmstoffe in Deutschland zugelassen

Wirkung

• Hemmung der Zusammenklumpung von Blutplättchen

ASS

• Wirkungseintritt nach 30 - 40 Minuten
• u. W. -Schädigung der Magenschleimhaut dosisabhängig
...........-Blutungen dosisunabhängig
...........-allergische Reaktionen wie Asthma
• Dosis 50 - 325 mg (USA / Kanada bis 1300 mg), 50 - 100 mg ausreichend
• Primärprävention des Schlaganfalls ohne Wirkung, sogar erhöhtes Blutungsrisiko
• Sekundärprävention relative Risikoreduktion von 13 %

Ticlopidin

• Wirkungseintritt nach 2 Tagen, maximale Wirkung nach 4 - 5 Tagen
• i. Vgl. zu ASS weniger Schlaganfälle, Myocardinfarkte, Thromboembolien insbesondere in Kombination mit ASS weniger Stentverschlüsse
• u. W. -Abnahme der weißen Blutkörperchen (ca. 1 %)
...........-Durchfälle (ca. 20 %)
...........-Hautausschlag
• Dosis 2 x 250 mg
• Sekundärprävention relative Risikoreduktion bis 33 %
• Indikation -ASS-Unverträglichkeit
.................-ASS-Kontraindikationen
.................-ASS-Unwirksamkeit (Schlaganfall unter ASS-Einnahme)

Clopidogrel

• Wirkungseintritt nach 12 h, maximale Wirkung nach 4 - 5 Tagen
• i. Vgl. zu ASS insbesondere bei arterieller Verschlußkrankheit und ausgeprägter Arteriosklerose besser wirksam
• Dosis 75 mg
• Indikation -ASS-Unverträglichkeit
.................-cerebrale und periphere Durchblutungsstörungen

Dipyridamol

• hemmt Blutplättchen und vasodilatierende Effekte
• kann Angina-pectoris-Anfälle auslösen durch gefäßerweiternde Wirkung
• Kombination von ASS und Dipyridamol ist ASS - Monotherapie sekundärprophylaktisch überlegen, Risiko für erneuten Schlaganfall wird um 37 % gesenkt

bei KHK zusätzlich einsetzbare Blutplättchenhemmstoffe

Trapidil (Rocornal)

GPIIb-IIIa-Inhibitoren

• erzeugen funktionelle Thrombasthenie, Folge erhöhte Blutungsneigung

Abciximab

• ausschließlich parenteral einsetzbar

Tirofiban

Eptifibatid

Zusammenfassung

• Einnahme von Blutplättchenhemmstoffen (Thrombozytenaggregationshemmer) senkt das Risiko eines erneuten Schlaganfalls oder einer erneuten Durchblutungsstörung des Gehirns um 20 - 30 %, 24 % Reduktion tödlicher oder behindernder Schlaganfälle, 17 % Reduktion leichterer Schlaganfälle

• Acetylsalicylsäure (ASS) wirkt unabhängig von Dosis, möglichst geringe Dosis (50 - 100 m pro Tag), da die unerwünschten Wirkungen teilweise dosisabhängig auftreten (Magen-, Darmblutungen), das Risiko von Hirnblutungen ist dosisunabhängig, in der Primärprävention unwirksam bezüglich Schlaganfall

• Acetylsalicylsäure senkt das Risiko eines erneuten Schlaganfalls um 3 %, das Risiko Schlaganfall, Myocardinfarkt, vaskulärer Tod um 13 %

• Acetylsallicylsäure senkt bei zusätzlich vorliegenden Herzrhythmusstörungen (Stolperherz) das Risiko für das erstmalige Auftreten eines Schlaganfalls um bis zu 42 % (SPAF - Studie, 325 mg ASS)

• Kombination zweier Blutplättchenhemmstoffe ist der Einzeltherapie nach Schlaganfall überlegen (ASS plus Dipyridamol)

• Ticlopidin schützt stärker als ASS vor erneutem Schlaganfall, insbesondere Frauen mittleren Alters, Einsatz bei ASS-Unverträglichkeit, ASS-Kontraindikationen sowie Wirkungslosigkeit von ASS aufgrund der Nebenwirkungen

• Clopidogrel hat sich in der Verhütung von Schlaganfällen, Herzinfarkten sowie bei arterieller Verschlußkrankheit bewährt, eine eindeutige Überlegenheit gegenüber ASS besteht bei mit PAVK, so daß bevorzugt Patienten mit cerebraler Durchblutungsstörung und gleichzeitiger PAVK behandelt werden sollten, relative Risikoreduktion i. Vgl. zu ASS 9 %

• Dipyridamol in Kombination mit ASS Reduktion tödlicher und nicht-tödlicher Schlaganfälle um 38 %

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3. Vorbeugung mit Blutgerinnungshemmstoffen

• durch Gabe von Antikoagulantien (Marcumar) läßt sich bei Vorliegen einer strukturellen Herzerkrankung mit hohem Hirnembolierisiko das Risiko für das erstmalige Auftreten eines Schlaganfalls um 60 - 80 % reduzieren

• etwa 25 % aller ischämischen Infarkte sind Folge einer Hirnembolie bei Vorhofflimmern

• Risiko eines Schlaganfalls bei kardialer Embolie 12 % / Jahr

Pimärprävention mit Marcumar

hohes Hirnembolierisiko
-Chronisches Vorhofflimmern bei KHK/HHK
-Mitralklappenstenose mit Vorhofflimmern
-Mechanischer Klappenersatz
-dilatative Cardiomyopathie

alternativ bei erhöhtem -300 mg ASS
Blutungsrisiko, z.B.
Alter > 75 Jahre

Sekundärprävention mit Marcumar

-chronisches Vorhofflimmern (Stolperherz)
-Mitralklappenstenose
-mechanische Herzklappe
dilatative Cardiomyopathie (Herzerweiterung)
-offenes Foramen ovale (Loch in Vorhofscheidewand 25% der Bevölkerung)
-Herzwandaneurysma (Ausbuchtung der Herzwand nach Herzinfarkt)
-Störungen der Blutgerinnung (Protein C- / S-Mangel, AT III - Mangel)
-hochgradige Verengungen der Halsschlagader (zeitlich befristet)

Empfehlungen bei nicht-rheumatischem Vorhofflimmern

Primärprävention

< 75 Jahre		geringes Risiko		300 mg ASS
		mittleres Risiko		Marcumar
		hohes Risiko		Marcumar
> 75 Jahre		geringes Risiko		300 mg ASS
		mittleres Risiko		300 mg ASS
		hohes Risiko		Marcumar oder ASS 300 mg
Sekundärprävention
				Marcumar

 

Limitationen der Antikoagulation mit Marcumar

-hoher Blutdruck
-hohes Alter
-Tumoren
-Multimorbidität
-Magengeschwüre
-Unsichere Einnahme
-Krampfanfälle
-vorbekannte Blutungen
-Alkohol- und Medikamentenmißbrauch
-Verwirrtheitszustände

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4. Vorbeugung mit Heparin

keine generelle Therapieempfehlung, CCT-Ausschluß einer intrakraniellen Blutung muß erfolgt sein
sinnvoll bei kardiogenen Embolien mit hohem Rezidivrisiko, hochgradigen Gefäßverengungen und bekannter Gerinnungsstörungen
empfohlene Therapiedauer 7 - 10 Tage
Risiko einer Blutung (2 %) ist fast höher als Schutz vor
Schlaganfall (Risiko 2,5 %)
jedoch Schutz vor Thrombose / Lungenembolie

Quellen:

- Mäurer H. Ch., Diener H.-Ch.: Der Schlaganfall. Thieme 1996
- Poeck K., Hacke W.: Neurologie. Springer 1998
- Kolominsky-Rabas P.: Schlaganfall. TKK 1999
- Haas P., Haas S.: Niedermolekulare Heparine. Zett 1996
- Herold G.: Innere Medizin. 1998
- Huber K., Andreesen R.: Hemmung der Thrombozytenaggregation als therapeutisches Prinzip. Der Internist 04/2000

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